A Justiça do Rio Grande do Norte condenou um plano de saúde a autorizar e custear uma cirurgia bucomaxilofacial de alta complexidade para uma paciente diagnosticada com atrofia severa do maxilar. A decisão foi proferida pela 9ª Vara Cível de Natal, que também determinou o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil, devido à demora injustificada na autorização do procedimento.
O caso ganhou repercussão após a paciente demonstrar, nos autos do processo, que enfrentava desgaste severo do osso que sustenta os dentes, associado à perda quase total da dentição. O quadro clínico era grave, provocando dor intensa, dificuldade de fala, limitação alimentar e risco de infecções recorrentes.
O cirurgião-dentista responsável pelo tratamento prescreveu uma cirurgia complexa de reconstrução óssea com enxerto, a ser realizada sob anestesia geral e em ambiente hospitalar. Diante da gravidade da condição, o pedido foi classificado como urgente. Mesmo com todos os laudos e exigências médicas devidamente cumpridos, o plano de saúde demorou mais de 60 dias para apresentar resposta, o que forçou a paciente a buscar a via judicial.
Durante a defesa, a operadora de saúde argumentou que não estaria obrigada a cobrir o procedimento, alegando que os materiais indicados no pedido apresentavam marcas específicas que, segundo a empresa, não estariam devidamente registradas na Anvisa.
Decisão reconhece falha na prestação do serviço
Ao julgar o caso, o juiz Ricardo Fagundes, da 9ª Vara Cível de Natal, destacou que os procedimentos solicitados estão previstos nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que a operadora não pode se recusar a liberar tratamentos essenciais com base apenas em detalhes comerciais sobre marcas de insumos.
O magistrado apontou que a demora injustificada configura falha grave na prestação do serviço, criando risco concreto de agravamento do estado de saúde da paciente. A sentença enfatizou que, mesmo que o plano de saúde não seja obrigado a fornecer materiais de marcas específicas, ele não pode ignorar a necessidade do tratamento nem retardar sua autorização de forma indevida.
“A jurisprudência do Eg. STJ é pacífica em caracterizar a demora injustificada da operadora como prestação defeituosa do serviço, na forma do art. 14, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, eis que esvazia e desvirtua por completo a finalidade do contrato de assistência à saúde, ensejando indenização por danos morais“, escreveu o juiz Ricardo Fagundes na decisão.
Operadora deverá custear cirurgia e materiais compatíveis
Com a decisão, a operadora de saúde foi condenada a autorizar integralmente a cirurgia bucomaxilofacial prescrita, além de custear os materiais compatíveis com os que habitualmente fornece, conforme os parâmetros estabelecidos nos contratos de cobertura padrão. A empresa também terá que arcar com honorários advocatícios e custas processuais, fixados em 10% do valor da condenação.
Casos semelhantes de negativa ou atraso em procedimentos essenciais são cada vez mais discutidos no Judiciário e têm reforçado o entendimento de que a proteção ao consumidor nos contratos de assistência à saúde é prioritária. Decisões anteriores já haviam apontado que atrasos como esse violam o Código de Defesa do Consumidor e podem ser classificados como prática abusiva, conforme analisado em outras ações envolvendo direitos à saúde e cobertura obrigatória.
Fonte: Portal N10
Imagem: Jonathan Borba – Pexels
